中國老年健康服務的發展嬗變與趨勢展望

[摘 要] 快速人(rén)口老齡化背景下，健康中國建設的關鍵在于調整老齡健康問題在社會(huì)發展中的地位和(hé)作(zuò)用，建立與人(rén)口年齡結構和(hé)疾病譜相适應的健康服務模式。進入人(rén)口老齡化社會(huì)的20多(duō)年來(lái)，我國老年健康服務政策制(zhì)度體(tǐ)系逐步完善，其內(nèi)在邏輯在于深入認識和(hé)把握老年人(rén)真實、客觀的健康需要，通(tōng)過強化老年健康治理(lǐ)的“合縱連橫”，持續優化老年健康服務供給，不斷提升老年人(rén)健康福祉。邁入中度老齡化社會(huì)後，我國老年健康服務的發展要在積極老齡觀和(hé)健康老齡化理(lǐ)念引領下，在持續深化供給側改革基礎上(shàng)，更加注重需求側發展，大(dà)力培育多(duō)元化市場(chǎng)服務主體(tǐ)，積極鼓勵基層治理(lǐ)創新實踐，推動老年健康服務更高(gāo)層次的供需均衡和(hé)精準對接，建設活力奔湧的老齡化健康中國。

健康是幸福生(shēng)活最重要的指标。進入21世紀以來(lái)，随着經濟社會(huì)的快速發展和(hé)人(rén)民健康需求的不斷增長，黨和(hé)政府高(gāo)度重視(shì)人(rén)民健康問題，提出實施健康中國戰略，大(dà)衛生(shēng)觀、大(dà)健康觀在全社會(huì)廣泛傳播。大(dà)衛生(shēng)觀、大(dà)健康觀，就是要把衛生(shēng)健康工作(zuò)理(lǐ)念、服務方式從以治病為(wèi)中心轉變為(wèi)以人(rén)民健康為(wèi)中心，從健康政策和(hé)健康治理(lǐ)角度綜合考慮影(yǐng)響健康的各種因素。以人(rén)民健康為(wèi)中心，為(wèi)人(rén)民群衆提供全生(shēng)命周期的衛生(shēng)與健康服務，必須緊扣人(rén)口老齡化這一基本國情。截至2021年底，我國60歲及以上(shàng)老年人(rén)口已達到2.67億，占比18.9%。① 快速人(rén)口老齡化背景下，健康中國建設的關鍵在于調整老齡健康問題在社會(huì)發展中的地位和(hé)作(zuò)用，建立與人(rén)口年齡結構和(hé)疾病譜相适應的健康服務模式。因此，主動回應不斷增長和(hé)變化的老年人(rén)健康服務需要，建立完善老年健康服務體(tǐ)系，提高(gāo)老年人(rén)群的健康福祉，不僅是健康中國建設的必然要求，也是積極應對人(rén)口老齡化，拓展人(rén)口質量紅利，推動形成一個(gè)活力奔湧的老齡社會(huì)的關鍵舉措。

從社會(huì)發展的角度看，随着老齡社會(huì)的到來(lái)，老年人(rén)的健康不再隻是個(gè)體(tǐ)和(hé)家(jiā)庭的問題，而是一個(gè)重大(dà)社會(huì)問題，這也意味着需要對衛生(shēng)健康政策和(hé)服務體(tǐ)系進行(xíng)相應調整和(hé)重構。本文嘗試探索如何在健康中國戰略和(hé)實施積極應對人(rén)口老齡化國家(jiā)戰略的要求下構建起一個(gè)能夠适應當前和(hé)未來(lái)老年人(rén)口需求的老年健康服務體(tǐ)系。全文主要分為(wèi)三大(dà)部分:第一部分從政策範式及其轉移的視(shì)角分析進入人(rén)口老齡化社會(huì)以來(lái)我國老年健康服務的發展演變和(hé)曆史脈絡; 第二部分討(tǎo)論我國老年健康服務發展的政策邏輯，以及邁入中度老齡化社會(huì)以後可(kě)能面臨的現實困境；第三部分對我國老年健康服務的實踐走向進行(xíng)展望，并提出政策創新和(hé)路徑優化的思考。

一、進入人(rén)口老齡化社會(huì)以來(lái)老年健康服務的發展脈絡

老年人(rén)的健康和(hé)照料問題是人(rén)口老齡化過程中最為(wèi)突出的問題，如何推進老年醫(yī)療健康工作(zuò)成為(wèi)重要的老齡政策議題。《中華人(rén)民共和(hé)國老年人(rén)權益保障法》在總則中提出了“老有(yǒu)所養、老有(yǒu)所醫(yī)、老有(yǒu)所為(wèi)、老有(yǒu)所學、老有(yǒu)所樂”的“五老”方針。二十多(duō)年來(lái)，包括老有(yǒu)所醫(yī)在內(nèi)的“五個(gè)老有(yǒu)”始終是我國老齡事業發展的核心目标。有(yǒu)研究對2018年以前的中央政府工作(zuò)報告中有(yǒu)關老齡事業的文本內(nèi)容進行(xíng)了分析，發現政府的工作(zuò)重心集中在養老保險、養老服務和(hé)老年醫(yī)療健康三方面，相關政策體(tǐ)系不斷發展完善。從政策範式及其轉移的視(shì)角看，習近平總書(shū)記提出的“大(dà)衛生(shēng)觀、大(dà)健康觀”以及在此基礎上(shàng)形成的“健康中國”戰略，标志(zhì)着黨和(hé)政府在健康問題上(shàng)發生(shēng)了根本性的認知變化，正在逐步形成全新的政策理(lǐ)念和(hé)政策目标。因此這裏，以2016年為(wèi)時(shí)間(jiān)節點，對2000年進入老齡化社會(huì)以來(lái)我國老年健康服務的發展階段和(hé)演變曆程進行(xíng)劃分。

（一）2000—2015年，老年醫(yī)療保健工作(zuò)快速發展

我國在跨越21世紀的同時(shí)步入了老年型社會(huì)。是時(shí)，國家(jiā)從城市開(kāi)始大(dà)力發展社區(qū)衛生(shēng)服務工作(zuò)，推動社區(qū)服務中心（站(zhàn)）的建設。因此，建立健全以社區(qū)衛生(shēng)服務為(wèi)基礎的老年醫(yī)療保健網絡成為(wèi)“十五”和(hé)“十一五”時(shí)期老年醫(yī)療保健工作(zuò)發展的主基調。特别是從2009年開(kāi)始，依托城鄉社區(qū)衛生(shēng)服務機構，國家(jiā)啓動實施基本公共衛生(shēng)服務項目，惠及億萬老年人(rén)。可(kě)見，進入老年型社會(huì)的前十年是我國社區(qū)衛生(shēng)服務快速發展的十年，也是老年醫(yī)療衛生(shēng)保健工作(zuò)打基礎、利長遠的十年。在基本具備社區(qū)服務網絡基礎之後，政策重心開(kāi)始轉向連續性醫(yī)療服務資源不足這一薄弱環節，從“十二五”開(kāi)始，國家(jiā)提出要逐步加大(dà)老年病醫(yī)院、護理(lǐ)院、老年康複醫(yī)院和(hé)綜合醫(yī)院老年病科等老年醫(yī)療衛生(shēng)機構的建設。這一時(shí)期，全國範圍內(nèi)養老服務快速發展，醫(yī)養結合政策實踐随之破土而出。醫(yī)養結合的快速發展反映出老年人(rén)對更為(wèi)方便地獲得(de)連續性健康服務的迫切需要，亟需以健康為(wèi)導向的整合型服務。

縱觀進入老齡化社會(huì)十五年以來(lái)的發展，可(kě)以清晰地看到，在縱向上(shàng)，政府和(hé)社會(huì)對老齡事業以及老年醫(yī)療健康工作(zuò)的重視(shì)程度在不斷提升。聚焦“老有(yǒu)所醫(yī)”，一方面對全民醫(yī)保和(hé)基本公共衛生(shēng)服務做(zuò)出長遠制(zhì)度安排，另一方面适應人(rén)口老齡化形勢，加大(dà)資源投入和(hé)政策創制(zhì)力度，提高(gāo)醫(yī)療衛生(shēng)服務的适老性。在橫向上(shàng)，服務涵蓋範圍持續拓寬，表現為(wèi)內(nèi)容從重視(shì)疾病治療擴展到健康管理(lǐ)、康複護理(lǐ)、長期照護、醫(yī)養結合型服務等方面，對象從傳統的老年患者或病人(rén)向高(gāo)齡、失能以及一般老年人(rén)延伸，空(kōng)間(jiān)從城鎮拓展到農村地區(qū)等。

（二）2016年後，老年健康服務體(tǐ)系化發展

2016年8月，全國衛生(shēng)與健康大(dà)會(huì)召開(kāi)，習近平總書(shū)記強調，要把人(rén)民健康放在優先發展的戰略地位，明(míng)确了健康服務的內(nèi)涵和(hé)目标，即“讓廣大(dà)人(rén)民群衆享有(yǒu)公平可(kě)及、系統連續的預防、治療、康複、健康促進等健康服務”。

随着健康中國上(shàng)升為(wèi)國家(jiā)戰略，這一戰略理(lǐ)念開(kāi)始全面地貫穿和(hé)體(tǐ)現在各部門(mén)和(hé)各領域的政策和(hé)行(xíng)動中。2016年發布的《“十三五”國家(jiā)老齡事業發展和(hé)養老體(tǐ)系建設規劃》開(kāi)辟專章闡述健全健康支持體(tǐ)系的政策措施。圍繞強化老年健康服務供給側結構性改革，我國相繼出台了《“十三五”健康老齡化規劃》、《關于建立完善老年健康服務體(tǐ)系的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）、《“十四五”健康老齡化規劃》等政策文件，逐漸形成清晰的目标路線，體(tǐ)現出政策發展中質的變化。老年健康服務步入快速發展軌道(dào)，逐漸由單項突破轉向綜合推進。健康導向不僅體(tǐ)現在醫(yī)療衛生(shēng)領域，還(hái)體(tǐ)現在養老服務領域。康養結合納入養老服務體(tǐ)系建設目标就使養老服務體(tǐ)系建設具有(yǒu)更明(míng)确的健康老齡化指向。

在政策持續推動下，近年來(lái)，我國老年健康服務工作(zuò)在各地快速推進，成為(wèi)新時(shí)期衛生(shēng)健康事業和(hé)老齡事業的重點突破領域。可(kě)以預見，未來(lái)大(dà)老齡、大(dà)健康、大(dà)養老的事業發展格局将進一步交織融會(huì)，以滿足數(shù)億老年人(rén)日益增長的健康老齡化需求，探索老齡社會(huì)條件下健康中國和(hé)活力社會(huì)建設的有(yǒu)效路徑。

二、老年健康服務的發展邏輯和(hé)現實挑戰

人(rén)類社會(huì)發展經驗證明(míng):衣食住行(xíng)生(shēng)存需要和(hé)健康是全人(rén)類普遍具有(yǒu)的共同需要, 健康需要已成為(wèi)現代社會(huì)最重要需要。人(rén)口老齡化快速發展背景下，研究和(hé)滿足老年人(rén)的健康需要自然也就成為(wèi)社會(huì)政策的關注焦點。需要界定與需要滿足是理(lǐ)解社會(huì)生(shēng)活狀況、社會(huì)制(zhì)度安排特征和(hé)政策框架的最佳理(lǐ)論視(shì)角。滿足什麽樣的健康需要，通(tōng)過什麽途徑來(lái)滿足需要，政府在健康需要滿足中扮演什麽角色，構成了老年健康服務體(tǐ)系運作(zuò)的價值基礎，也決定了政策制(zhì)度不斷發展的內(nèi)在邏輯。

（一）積極回應老年人(rén)健康需要

從以老年人(rén)為(wèi)本的視(shì)角出發，着力滿足老年人(rén)健康需要，是老年健康服務政策不斷發展和(hé)完善的原初動力。老年人(rén)是慢性病的高(gāo)發群體(tǐ)，而且多(duō)病共存的比例高(gāo)。同時(shí)老年人(rén)群中認知、功能減退以及營養、心理(lǐ)等健康問題也更為(wèi)突出，對個(gè)體(tǐ)健康影(yǐng)響也就更為(wèi)複雜。2019年我國人(rén)均預期壽命為(wèi)77.3歲，但(dàn)是WHO數(shù)據顯示健康預期壽命僅為(wèi)68.5歲① ，由此也産生(shēng)了令人(rén)關注的照護依賴問題。老年期的健康狀況特征決定了老年人(rén)在急性醫(yī)療之外，還(hái)需要全人(rén)、全方位的健康服務，涵蓋共病治療、功能康複、長期照護、心理(lǐ)關懷等多(duō)個(gè)方面，跨越醫(yī)院、養老機構、社區(qū)、家(jiā)庭等不同地點。

健康需要的內(nèi)容是随社會(huì)發展不斷發展變化的，對健康的認識，決定了健康需要的內(nèi)容和(hé)結構。在現實生(shēng)活中，認為(wèi)“健康等于不生(shēng)病”、要保持健康就必須“以治病為(wèi)中心”的傳統健康觀念，已被曆時(shí)性地建構為(wèi)一種具有(yǒu)特定邏輯的價值理(lǐ)念、話(huà)語體(tǐ)系和(hé)實踐活動。然而這種對于健康的認知和(hé)實踐，其實際指向并非健康，而是疾病，也并不符合日常生(shēng)活中人(rén)們對健康的感知。大(dà)多(duō)數(shù)研究顯示，非專業人(rén)士傾向于把健康看作(zuò)進行(xíng)日常活動的能力，也就是說，很(hěn)多(duō)人(rén)把健康看作(zuò)功能良好狀态。對大(dà)多(duō)數(shù)老年人(rén)來(lái)說，維持功能發揮，提高(gāo)實際的生(shēng)活質量是最為(wèi)重要的。因為(wèi)人(rén)生(shēng)之目的是“生(shēng)”，“生(shēng)”之要素是活動。有(yǒu)活動即是生(shēng)，活動停止即是死。

這一方面意味着要立足功能健康的視(shì)角來(lái)認識和(hé)把握老年人(rén)的健康需要。這種需要指向一種客觀的匮乏狀态，人(rén)的基本功能需要如果不能得(de)到滿足， 這種缺乏狀态将損害人(rén)的生(shēng)命意義。另一方面，這也意味着，我們不僅要充分關注和(hé)滿足患病者和(hé)失能者的健康需要，也要特别關注和(hé)研究尚處于機能良好狀态的人(rén)群何以保持良好的外部原因，因為(wèi)健康優先、預防為(wèi)主最高(gāo)的目标是怎麽樣獲得(de)健康，讓人(rén)更長時(shí)間(jiān)地享有(yǒu)自如活動和(hé)健康生(shēng)活。

迄今為(wèi)止，我國老年健康服務體(tǐ)系仍然是以疾病，特别是急性病救治為(wèi)中心的體(tǐ)系。老年健康服務體(tǐ)系的各個(gè)環節還(hái)存在發展不平衡的矛盾，相對于疾病診治，在健康教育、疾病預防、康複護理(lǐ)、安甯療護等環節的投入明(míng)顯不足，對慢病管理(lǐ)和(hé)老年人(rén)心理(lǐ)健康的重視(shì)不夠。如何在實踐層面發揮老年人(rén)在健康自我管理(lǐ)上(shàng)的主觀能動性，如何推動機構、資金、人(rén)力諸方面的資源重組和(hé)機制(zhì)再造，從單病治療轉向多(duō)病共治，從疾病治療轉向健康維護，從衛生(shēng)部門(mén)主導為(wèi)主轉向多(duō)部門(mén)參與并重，形成老年健康服務不斷優化發展的內(nèi)生(shēng)驅動力，在部門(mén)職能交疊和(hé)多(duō)重利益交織背景下，這無疑是一個(gè)巨大(dà)的現實挑戰。

（二）持續加大(dà)老年健康服務供給

2016年是我國供給側結構性改革的開(kāi)局之年，也是健康中國戰略規劃實施之年，全國衛生(shēng)健康改革與發展進入供給側結構性改革新時(shí)期。就老年健康服務而言，逐漸從體(tǐ)系建設的角度明(míng)确對服務主體(tǐ)、服務內(nèi)容、服務方式和(hé)保障措施等系統內(nèi)各要素進行(xíng)全面的幹預，着力加大(dà)老年健康服務供給。

政策工具是人(rén)們為(wèi)解決某一社會(huì)問題或達成一定的政策目标而采用的具體(tǐ)方式和(hé)手段。圍繞加大(dà)有(yǒu)效服務供給這一政策目标，現有(yǒu)政策中供給型政策工具的運用是較為(wèi)頻繁的，也即通(tōng)過增加服務、場(chǎng)地、人(rén)才、資金、技(jì)術(shù)等要素的供給，為(wèi)老年健康服務發展提供驅動力。老年健康服務的可(kě)及性和(hé)專業性首先離不開(kāi)基礎設施和(hé)服務人(rén)力支撐，這也是當前最主要的薄弱點所在，因而這兩類供給型政策工具占有(yǒu)重要位置。在人(rén)才培養上(shàng)，《“十四五”健康老齡化規劃》提出了加強全國老年健康專業人(rén)才培訓、擴大(dà)老年健康照護隊伍、培養老年健康社會(huì)工作(zuò)者等方面的系統舉措。筆者認為(wèi)其中有(yǒu)兩個(gè)方面的政策導向是十分值得(de)關注的。一是提出在內(nèi)科和(hé)全科住院醫(yī)師(shī)規範化培訓中強化老年醫(yī)學學科內(nèi)容。如果所有(yǒu)醫(yī)生(shēng)都能具備一定的老年醫(yī)學知識，無疑能有(yǒu)效減少(shǎo)現代醫(yī)學精細分科帶來(lái)的“見病不見人(rén)”的弊端，避免不必要的過度醫(yī)療及其副作(zuò)用，讓更多(duō)的老年人(rén)受益。二是加快培養服務于老年健康的社會(huì)工作(zuò)者、志(zhì)願者隊伍。從“大(dà)健康”的角度看，健康管理(lǐ)和(hé)功能維護的很(hěn)多(duō)手段是非醫(yī)療性的，幫助老年人(rén)更好地提高(gāo)環境适應和(hé)自我管理(lǐ)能力，盡可(kě)能長久地維持自理(lǐ)自立的生(shēng)活，這些(xiē)都需要也适合健康社會(huì)工作(zuò)者來(lái)做(zuò)，而不是僅依賴于有(yǒu)限的醫(yī)務人(rén)員。

基礎設施方面的政策“含金量”就更高(gāo)。比如，《指導意見》提出的三項具體(tǐ)量化指标，全部是與廣義的基礎設施建設有(yǒu)關。《“十四五”健康老齡化規劃》提出了七項主要發展指标，其中三項與基礎設施有(yǒu)關，并對各地康複醫(yī)院、護理(lǐ)院（中心）以及安甯療護服務設施建設提出了明(míng)确的最低(dī)指标要求。這表明(míng)現階段我國老年健康服務政策的重心在于轉化、拓展現有(yǒu)醫(yī)療系統中的基礎醫(yī)療資源，強化多(duō)病共治、機體(tǐ)功能的綜合維護，生(shēng)命末期的安甯療護，以更好滿足老年人(rén)的健康需要。可(kě)以預見“十四五”期間(jiān)，我國健康服務将迎來(lái)增量擴張和(hé)存量挖潛的雙向快速增長時(shí)期，但(dàn)也面臨諸多(duō)現實挑戰。

“十四五”時(shí)期是我國人(rén)口老齡化重要轉軌期，人(rén)口老齡化将從緩慢發展轉為(wèi)加速發展。到“十四五”末，預計(jì)60歲以上(shàng)老年人(rén)口将突破3億人(rén)，占總人(rén)口的比例将超過20%，從輕度老齡化社會(huì)進入中度老齡化社會(huì)① ，并将在2035年前後進入人(rén)口重度老齡化社會(huì)②。快速人(rén)口老齡化疊加疫情防控常态化背景下，我國老年健康服務供給将長期面臨總量不足的矛盾。同時(shí)“60後”新老年群體(tǐ)将在“十四五”期間(jiān)成為(wèi)老年人(rén)群的重要組成部分，在基本健康需求之外，對健康的多(duō)元化、多(duō)樣化、個(gè)性化需求将不斷發展和(hé)升級，我國老年健康服務還(hái)将長期處于結構性供需不均衡的矛盾。

（三）着力優化老年健康服務資源配置

以功能維護和(hé)整體(tǐ)生(shēng)活質量保障為(wèi)導向的老年健康服務，并非單一性質服務，除醫(yī)學服務外，還(hái)包括心理(lǐ)服務和(hé)社會(huì)服務，服務的觸角也需從院內(nèi)服務向老年人(rén)所在社區(qū)和(hé)家(jiā)庭延伸。因此，進入老齡化社會(huì)以來(lái)的20多(duō)年，老年健康服務的發展曆程也是老年健康資源配置豐富、整合和(hé)優化的過程。

首先加強橫向治理(lǐ)，以醫(yī)養結合作(zuò)為(wèi)資源整合的關鍵突破口。身處長壽時(shí)代，老了不能動了，誰來(lái)照顧是所有(yǒu)人(rén)都面臨的一個(gè)現實問題。這是因為(wèi)，社會(huì)護理(lǐ)的平均護理(lǐ)時(shí)間(jiān)要遠遠長于治療和(hé)手術(shù)之後的疾病康複性護理(lǐ)，而且在高(gāo)齡群體(tǐ)中，疾病誘發的醫(yī)療護理(lǐ)和(hé)身體(tǐ)衰老所需的身體(tǐ)護理(lǐ)可(kě)能還(hái)會(huì)呈現出持續不斷的“交織态”。這一複雜狀況帶來(lái)的挑戰就是如何實現醫(yī)養的資源整合和(hé)功能耦合，低(dī)成本可(kě)持續地保障老年人(rén)因疾病和(hé)衰弱帶來(lái)的長時(shí)間(jiān)段的護理(lǐ)需求。近年來(lái)我國養老服務、醫(yī)養結合政策密集出台，其政策目标也進一步聚焦到居家(jiā)社區(qū)機構相協調、醫(yī)養康養相結合。

其次在縱向治理(lǐ)上(shàng)，通(tōng)過試點示範、基層機制(zhì)創新等多(duō)種治理(lǐ)手段優化資源布局，推動服務就近就便。圍繞積極應對人(rén)口老齡化這一總體(tǐ)政策目标，由不同部門(mén)主導在全國範圍內(nèi)推動實施了居家(jiā)社區(qū)養老服務改革試點、醫(yī)養結合試點、長期護理(lǐ)保險試點、智慧健康養老應用試點示範等一系列試點。整體(tǐ)而言，這些(xiē)試點工作(zuò)無疑從不同角度促進了養老服務、老年健康服務資源總量的豐富，并通(tōng)過資金、稅收、用房(fáng)用地等多(duō)方面的政策調節，積極引導服務供給的資源配置向社區(qū)和(hé)居家(jiā)層面傾斜和(hé)下沉。

在充分肯定成績的同時(shí)，也要清醒認識到，目前，我們在治理(lǐ)措施上(shàng)，主要還(hái)是以醫(yī)養簽約、養辦醫(yī)、醫(yī)辦養等為(wèi)主，以需求為(wèi)導向的醫(yī)養資源統籌治理(lǐ)和(hé)部門(mén)協同治理(lǐ)力度還(hái)不夠。長期以來(lái)形成的部門(mén)間(jiān)、條塊間(jiān)的割裂，不利于有(yǒu)效協同相關政策和(hé)資源，充分釋放政策效應。在治理(lǐ)方式上(shàng)，還(hái)主要依靠行(xíng)政推動和(hé)倡導，經濟、法律、科技(jì)等手段運用還(hái)較少(shǎo)。特别是，我國優質醫(yī)療服務資源向急性醫(yī)療、高(gāo)等級醫(yī)院集聚的現象尚未得(de)到根本扭轉，這種資源配置模式無疑不利于發展整合型的健康和(hé)照護服務。

“十四五”時(shí)期和(hé)今後較長時(shí)間(jiān)，我國老年健康服務将進入資源整合和(hé)優化配置的高(gāo)質量發展階段，如何打破老年健康服務設施建設和(hé)服務能力在城鄉以及區(qū)域之間(jiān)的不均衡格局，促進老年健康服務均等化發展；如何減少(shǎo)社會(huì)辦醫(yī)存在的“彈簧門(mén)”和(hé)“玻璃門(mén)”等現象，調動社會(huì)辦醫(yī)的積極性，就近就便更好滿足老年人(rén)多(duō)樣化健康需求；如何鼓勵地方在基層治理(lǐ)層面改革創新，減少(shǎo)服務體(tǐ)系搭建和(hé)資源建置上(shàng)的分割和(hé)碎片化，都需要堅持以滿足老年人(rén)現實需要為(wèi)落腳點和(hé)出發點，着力予以思考和(hé)解決。

三、老年健康服務的發展趨勢展望

我國老年健康服務政策發展高(gāo)度契合了我國衛生(shēng)健康事業從以疾病為(wèi)中心走向以人(rén)民健康為(wèi)中心，從醫(yī)療保障走向健康保障的轉型趨勢，同時(shí)也是積極應對人(rén)口老齡化的必然之舉。更長的壽命既是經濟社會(huì)發展所取得(de)的成果，也是我們非常寶貴的資源和(hé)财富。這就要求我們改變對老年人(rén)和(hé)老齡化的消極态度，并且盡可(kě)能地促進老年人(rén)的健康狀況，使這一群體(tǐ)成為(wèi)推動社會(huì)進步的重要力量。回顧我國進入人(rén)口老齡化社會(huì)以來(lái)老年健康服務政策的發展曆程，總結其曆史嬗變邏輯，最重要的價值和(hé)意義在于為(wèi)新時(shí)代老年健康服務發展提供現實啓示，從而更好地推進健康老齡化、建設健康中國。

（一）以積極老齡觀和(hé)健康老齡化理(lǐ)念為(wèi)引領

進入“十四五”以後，國家(jiā)明(míng)确提出要将積極老齡觀、健康老齡化理(lǐ)念融入經濟社會(huì)發展全過程各環節，在健康衛生(shēng)領域首先就要體(tǐ)現這一理(lǐ)念引領。筆者認為(wèi)積極老齡觀最基本的內(nèi)核就是積極看待老齡社會(huì)、積極看待老年人(rén)和(hé)積極看待老年生(shēng)活，也就是說要把促進人(rén)的自由全面發展貫徹于整個(gè)生(shēng)命周期。雖然很(hěn)多(duō)老年人(rén)最終都會(huì)面臨衆多(duō)的健康問題，但(dàn)是年老并不意味着被不良健康狀況所困，老年期仍然可(kě)以繼續有(yǒu)作(zuò)為(wèi)，有(yǒu)進步，有(yǒu)快樂。從人(rén)的自由全面發展的角度來(lái)看，人(rén)的豐富本質不是通(tōng)過 “占有(yǒu)”多(duō)少(shǎo)來(lái)體(tǐ)現，而是通(tōng)過“活動”多(duō)少(shǎo)來(lái)實現。随着活動形式的多(duō)樣化，活動範圍的擴大(dà)化，活動成果的豐富化，人(rén)的本質力量将得(de)到充分體(tǐ)現，主體(tǐ)性将得(de)到不斷确證，人(rén)自我實現的成就感就越充足，幸福感就越強烈。因此，積極老齡觀之下的健康老齡化并不意味着終身無病，而是盡可(kě)能地來(lái)發展和(hé)維持老年人(rén)的身體(tǐ)功能，以支持個(gè)人(rén)在更廣泛的社會(huì)活動中發揮作(zuò)用。這就要求推動服務目标從治愈疾病逐漸轉向提高(gāo)老年人(rén)現實生(shēng)活能力和(hé)生(shēng)活質量。對于因年齡、疾病、外在環境等因素造成的功能減退，應采取提早識别、康複重建、長期維護的原則。對于身心狀況良好者，重點則是盡可(kě)能長久地維持這種狀态，盡早發現并控制(zhì)危險因素，預防失能。

老年醫(yī)療衛生(shēng)服務一直都有(yǒu)，但(dàn)建設以老年人(rén)健康特點和(hé)需要為(wèi)中心的系統化的健康服務體(tǐ)系是未曾有(yǒu)過的。當前全球人(rén)口老齡化應對形勢進入新階段，世界衛生(shēng)組織在全球發起了新一輪的健康老齡化行(xíng)動計(jì)劃，并且把行(xíng)動關注重點放在了人(rén)生(shēng)的後半段，也即老年階段。作(zuò)為(wèi)世界老年人(rén)口大(dà)國，我們應積極參與全球健康老齡化的新一輪國際行(xíng)動，擴大(dà)老年健康服務和(hé)健康老齡化方面的交流合作(zuò)和(hé)經驗借鑒，避免一些(xiē)發達國家(jiā)走過的彎路，探索建立中國特色的老年健康服務體(tǐ)系。

（二）實現老年健康服務供需在更高(gāo)層次的動态均衡

我國老年健康服務的根本任務是順應不斷演變的人(rén)口老齡化特征，解決供給總量不足和(hé)供需結構性矛盾，實現供需的精準對接和(hé)更高(gāo)層次的動态均衡。老年健康服務政策有(yǒu)着不同層面的政策目标，首要是培育新的社會(huì)健康觀念、認知和(hé)氛圍，最直接的是擴大(dà)服務供給、擴展健康服務內(nèi)容和(hé)形式，最根本的是借鑒健康老齡化的國際共識、推動老齡化健康中國的治理(lǐ)創新。健康服務是一個(gè)開(kāi)放性而非封閉性的體(tǐ)系，重在形成“大(dà)健康”“大(dà)衛生(shēng)”的生(shēng)态鏈，這就要求治理(lǐ)體(tǐ)系的同步創新，形成促使行(xíng)政、市場(chǎng)和(hé)社群治理(lǐ)互補嵌入性的新制(zhì)度格局。這就要求進一步優化政策工具組合，提高(gāo)政策供給的精準化程度。特别是要注意實現政策工具與政策環境的有(yǒu)機融合，充分考量現有(yǒu)的政策環境因素，與組織體(tǐ)制(zhì)、政策組合、行(xíng)政資源等巧妙結合，最大(dà)可(kě)能性确保政策工具的選擇以實現政策目标為(wèi)首要标準。

首先，要提高(gāo)對于“服務主體(tǐ)”這一維度的政策關注程度，豐富健康服務參與主體(tǐ)，形成“多(duō)馬拉車(chē)”奔健康的态勢。一是激勵多(duō)方參與，鼓勵社會(huì)資本通(tōng)過互聯網+護理(lǐ)、特許經營、公建民營、民辦公助等形式積極參與擴大(dà)老年健康服務供給市場(chǎng)。二是大(dà)力培育覆蓋城鄉社區(qū)的老年健康服務社會(huì)組織，調動和(hé)發揮老年教育機構、老年協會(huì)、社區(qū)服務中心等城鄉社會(huì)組織在健康教育、健康管理(lǐ)和(hé)功能維護當中的基層優勢和(hé)積極作(zuò)用。應該優先放開(kāi)健康領域的社會(huì)組織發展，隻有(yǒu)盤活資源才是推動健康國家(jiā)建設取之不盡用之不竭的動力源泉。三是要着力細化創新政策工具，調動和(hé)發揮個(gè)體(tǐ)在健康促進中的積極性和(hé)主動性。個(gè)人(rén)行(xíng)為(wèi)與生(shēng)活方式因素對健康的影(yǐng)響占到60%。① 《健康中國行(xíng)動（2019—2030年）》提出每個(gè)人(rén)是自己健康的第一責任人(rén)。這意味着個(gè)人(rén)絕不是健康的被動客體(tǐ)，但(dàn)不能否認的是，健康生(shēng)活方式的選擇往往受到外部地位、資源和(hé)機會(huì)的影(yǐng)響。因此，在健康教育和(hé)健康促進上(shàng)我們必須要有(yǒu)社會(huì)政策的視(shì)角，綜合考慮社會(huì)和(hé)環境的各個(gè)因素來(lái)設計(jì)有(yǒu)效的政策，引導和(hé)激發老年人(rén)在自我健康維護中的能動性和(hé)主動性。

其次，在“主動健康觀”的引領下不斷調整對“服務內(nèi)容”的認識和(hé)思路。面向未來(lái)科技(jì)發展形勢以及突破還(hái)原論對醫(yī)學實踐的禁锢，2015年我國各領域專家(jiā)提出了主動健康的概念，并逐步上(shàng)升到國家(jiā)政策層面。基于複雜系統理(lǐ)論，“主動健康觀”認為(wèi)人(rén)的生(shēng)命體(tǐ)是一個(gè)自組織、自适應的複雜巨系統，是一個(gè)軀體(tǐ)、精神情緒、心智、社會(huì)性和(hé)其他因素構成的綜合體(tǐ)，具有(yǒu)強大(dà)的自我修複和(hé)自組織能力。國外研究也指出，反映積極适應逆境的動态過程的複原力，是老年人(rén)重要的資源，并且使其他特征處于相似水(shuǐ)平的個(gè)體(tǐ)之間(jiān)産生(shēng)差異。可(kě)見，中外健康研究其實已經達成某種共識，也就是尊重健康主體(tǐ)“人(rén)”的屬性，重視(shì)恢複機體(tǐ)的整體(tǐ)健康，呵護和(hé)發展人(rén)的自我修複能力。因此，在健康促進手段上(shàng)，要以個(gè)體(tǐ)的身心狀态、行(xíng)為(wèi)方式為(wèi)調節對象，以健康生(shēng)活方式、“綠色”、無創的調理(lǐ)技(jì)術(shù)和(hé)社會(huì)支撐網絡建設等為(wèi)主要幹預手段。人(rén)口老齡化和(hé)慢性病流行(xíng)的雙重背景下，這種健康服務理(lǐ)念及其實踐指向無疑是極具建設性和(hé)啓發性的。

最後，要不斷強化和(hé)優化對于“服務遞送”環節的政策設計(jì)，促進供需匹配和(hé)資源适配。老年人(rén)并不是一個(gè)同質性群體(tǐ)，他們由于身處不同的健康狀态及其他客觀條件，面臨着不同的匮乏狀态, 因而有(yǒu)着不同的健康需要。應特别注意通(tōng)過适合的政策工具提高(gāo)供需匹配程度，提高(gāo)資源的利用率。因此要逐步建立老年人(rén)的內(nèi)在能力和(hé)功能健康評估指标，圍繞功能健康制(zhì)定老年人(rén)健康狀态分級标準，為(wèi)處于不同功能狀況類型的老年人(rén)匹配适合、實用的健康服務資源。最重要的是，要聚焦功能重建、維護和(hé)增進，在實踐中探索研究社區(qū)老年整合照護的評估工具和(hé)幹預路徑，推動基本醫(yī)療服務和(hé)公共衛生(shēng)服務、醫(yī)療服務和(hé)社會(huì)服務的聯動融合，形成綜合連續的健康服務鏈條。

（三）多(duō)措并舉培育老年健康服務小(xiǎo)微市場(chǎng)主體(tǐ)

老年人(rén)在大(dà)多(duō)數(shù)時(shí)候需要的大(dà)多(duō)數(shù)健康服務其實并不是高(gāo)精尖的技(jì)術(shù)和(hé)儀器(qì)，但(dàn)最好是方便就近的，能夠全面覆蓋到居家(jiā)生(shēng)活形态。特别是，很(hěn)多(duō)老年人(rén)由于慢性病引起身體(tǐ)機能下降和(hé)生(shēng)活自理(lǐ)能力缺損，而需要長期的生(shēng)活照顧以及醫(yī)療護理(lǐ)。這就要求大(dà)大(dà)增加老年人(rén)身邊的健康“便利店(diàn)”，豐富康複護理(lǐ)類的老年健康服務資源，實現養護康結合，補齊當前養老服務中“護”的短(duǎn)闆，擴大(dà)有(yǒu)質量的長期護理(lǐ)服務供給。另一方面則是要積極培育和(hé)發展實用型、社區(qū)型的醫(yī)療服務資源，更好推動急性醫(yī)療體(tǐ)系和(hé)長期照護體(tǐ)系的銜接。日本在應對人(rén)口老齡化過程中，積極調動民間(jiān)資源和(hé)社會(huì)力量的投入，大(dà)力豐富社區(qū)緊貼型護理(lǐ)服務資源，同時(shí)積極發展上(shàng)門(mén)式醫(yī)療服務，上(shàng)門(mén)服務人(rén)員不限于醫(yī)生(shēng)，還(hái)涵蓋了護士、康複師(shī)、營養師(shī)等多(duō)個(gè)職種。作(zuò)為(wèi)老齡化先發國家(jiā)，日本的經驗無疑是具有(yǒu)一定啓發性的。

面對爆炸性增長的老年健康服務需求，特别是長期性的護理(lǐ)需求，我們應積極探索多(duō)元主體(tǐ)共同治理(lǐ)的機制(zhì)和(hé)路徑，激發國家(jiā)權力、企業組織與社會(huì)組織多(duō)方面的力量，用更多(duō)的政策紅利滋養老年健康服務的小(xiǎo)微市場(chǎng)主體(tǐ)，織密老年健康服務基層網絡。這就要求強化政府主導下的市場(chǎng)化、社會(huì)化發展，加強政策扶持，改革體(tǐ)制(zhì)機制(zhì)，掃清身份障礙。當然，同時(shí)還(hái)要強化管理(lǐ)和(hé)監督，防止醫(yī)療市場(chǎng)中的技(jì)術(shù)沖動或利益沖動背離健康事業的“善本性”。一方面，加大(dà)政策支持力度，鼓勵社會(huì)力量投入老年健康服務。發展社區(qū)型的全科診所、康複站(zhàn)、護理(lǐ)站(zhàn)等，發揮其量多(duō)面廣、靈活方便的優勢，更好滿足老年人(rén)多(duō)樣性、差異化健康服務需求。另一方面，目前我國基層醫(yī)療衛生(shēng)機構中，除了社區(qū)醫(yī)療衛生(shēng)中心和(hé)鄉鎮衛生(shēng)院，還(hái)有(yǒu)大(dà)量社會(huì)辦的專科診所、醫(yī)務室等，應充分利用好這些(xiē)現有(yǒu)的社會(huì)辦醫(yī)存量資源，通(tōng)過對其功能上(shàng)的提質升級，提供普惠性老年健康服務。

（四）鼓勵地方開(kāi)展老年健康服務治理(lǐ)創新

老年健康服務體(tǐ)系建設的重心在社會(huì)實踐，而實踐效果取決于地方政策創新程度，找到符合問題情景和(hé)民衆需求的實施方案。隻有(yǒu)将頂層設計(jì)原則性與地方創新靈活性結合起來(lái)，才可(kě)能在一些(xiē)重大(dà)問題上(shàng)取得(de)突破。各地如何基于本地的人(rén)口老齡化态勢及資源狀況，在國家(jiā)大(dà)的政策框架之下進行(xíng)細化和(hé)創新，是更為(wèi)重要的考驗。

我國人(rén)口老齡化有(yǒu)一個(gè)顯著特點就是地區(qū)差異顯著，而且這種差異還(hái)在不斷擴大(dà)。七普數(shù)據分析表明(míng)，不同省份分布于尚未老齡化、輕度老齡化以及中度老齡化這三種不同階段。這就意味着我國的老年健康服務發展不能一個(gè)模式、一種特點，而是要鼓勵各地激活動能，引導創變，建立适合于本地社會(huì)經濟發展水(shuǐ)平、醫(yī)療服務資源狀況和(hé)人(rén)口老齡化形勢的綜合連續、就近就便的老年健康服務體(tǐ)系。

因此，首先要積極推動各地将老齡健康工作(zuò)納入老齡工作(zuò)的中心議題，納入地方黨委政府的中心工作(zuò)，在實施積極應對人(rén)口老齡化國家(jiā)戰略背景下，形成黨委領導、政府主導、社會(huì)參與、全民行(xíng)動的老齡健康治理(lǐ)格局，推動老年健康服務從條條主導轉向塊塊主導的快速發展。其次，可(kě)在全國範圍內(nèi)設立老年健康服務治理(lǐ)創新觀察點，大(dà)力鼓勵基層進行(xíng)政策創新和(hé)治理(lǐ)創新。比如，如何先行(xíng)先試，突破基于疾病的醫(yī)療服務模式，建立基于功能和(hé)內(nèi)在能力的健康服務體(tǐ)系，讓老年人(rén)更健康、更有(yǒu)質量地生(shēng)活。如何從不健康行(xíng)為(wèi)産生(shēng)的社會(huì)情境出發，設計(jì)更多(duō)有(yǒu)效的政策工具激勵人(rén)們主動選擇健康行(xíng)為(wèi)和(hé)生(shēng)活方式；如何從健康老齡化的戰略高(gāo)度來(lái)設計(jì)政策工具，彙聚多(duō)方資源，依托現有(yǒu)社區(qū)服務站(zhàn)、社區(qū)養老服務機構、社區(qū)醫(yī)療衛生(shēng)機構等，在重度老齡社會(huì)來(lái)臨前搭建好失能失智預防體(tǐ)系。所有(yǒu)這些(xiē)問題的突破都需要基層的先行(xíng)實踐和(hé)鮮活創新。通(tōng)過對觀察點治理(lǐ)經驗和(hé)效果的總結和(hé)比較，開(kāi)展優秀案例的宣傳推廣和(hé)經驗學習工作(zuò)，在各地推動形成良好的示範效應和(hé)賽馬效應。

四、結語

透視(shì)我國進入人(rén)口老齡化社會(huì)以來(lái)老年健康服務政策的發展曆程，可(kě)以總結出其邏輯思路在于順應老齡社會(huì)發展形勢，深刻理(lǐ)解和(hé)把握老年人(rén)真實、客觀的健康需要，并以此為(wèi)導向，持續優化資源配置和(hé)服務供給，全面推進新時(shí)代老年健康政策的完善。近年來(lái)圍繞健康老齡化、醫(yī)養康養相結合這一政策方向，我國已經在養老服務、醫(yī)養結合、長期護理(lǐ)、老年健康服務等方面出台了大(dà)量的政策，也開(kāi)展了大(dà)量的工作(zuò)，在打破專業和(hé)系統壁壘，動員全社會(huì)參與，推動“合縱連橫”的資源整合利用方面取得(de)了顯著的成績。立足長壽時(shí)代的戰略視(shì)野來(lái)看，仍面臨諸多(duō)突出問題，尚難以為(wèi)老年期以及全生(shēng)命周期的功能和(hé)活力維護提供有(yǒu)效支撐。這就要求一方面在現有(yǒu)醫(yī)療保障制(zhì)度框架內(nèi)推動醫(yī)療衛生(shēng)服務的适老化，把健康教育、預防保健放在更為(wèi)重要的位置，強化老年綜合評估管理(lǐ)和(hé)多(duō)學科診療服務等；另一方面在長期照護保障制(zhì)度框架內(nèi)，做(zuò)好“醫(yī)養”制(zhì)度上(shàng)的“分”，同時(shí)又兼顧事務上(shàng)的“合”，以“康養”為(wèi)目标發展專業的失能照護服務和(hé)失能預防服務。通(tōng)過制(zhì)度的整合，彙聚多(duō)方面的力量，着力維護老年人(rén)全生(shēng)命周期的健康生(shēng)活能力，探索建立适應老齡社會(huì)的健康保障制(zhì)度。

最後，我們還(hái)是應想方設法向預防要健康，以預防降成本。發揮我國特有(yǒu)的舉國體(tǐ)制(zhì)的優勢，幫助國民形成健康生(shēng)活方式，而不是止步于疾病的早篩早治，是今後優化老齡健康治理(lǐ)機制(zhì)所需要持續關注和(hé)推進的主要問題。應持續深入研究和(hé)關注行(xíng)為(wèi)選擇産生(shēng)的社會(huì)情境和(hé)原因，探索适合的社會(huì)健康政策，開(kāi)展針對性幹預和(hé)措施，鼓勵人(rén)們主動選擇健康行(xíng)為(wèi)和(hé)生(shēng)活方式，主動調理(lǐ)人(rén)體(tǐ)機體(tǐ)的失調失穩狀态，真正實現以預防為(wèi)主，根本性優化全生(shēng)命周期的健康老齡化軌迹。

來(lái)源：中國網，作(zuò)者：伍小(xiǎo)蘭 中國老齡科研中心老齡健康研究所研究員；李晶 中國老齡科研中心老齡健康研究所助理(lǐ)研究員；黃石松（通(tōng)訊作(zuò)者） 中國人(rén)民大(dà)學國家(jiā)發展與戰略研究院研究員

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